- 李兴德
- 类风湿性关节炎证治辨析
云南 李兴德
【摘要】类风湿关节炎发生与否和正气强弱及气候、环境因素有着密切的关系。病久为本虚标实或虚实夹杂，病位深在筋脉骨节甚至累及脏腑。治疗需根据证候及病程特点，以发作期、稳定期来区分，再按不同的临床进行辨证论治。
【关键词】类风湿关节炎；痹证；辨证论治
类风湿关节炎（以下简称“类风关”）是以慢性多关节炎为特点，不但侵犯关节、肌肉、肌腱，甚至累及内在脏器的全身性疾患，病至后期大多致残。该病属中医学痹证范畴中之顽痹、历节风。
【类风关发病机理】风寒湿热邪气乘虚侵犯人体，而致营卫不和，气血运行不畅，经络阻滞不通，邪气留着壅于经隧，留而不祛，深入筋脉骨节而成本病。类风关的发生与否和正气强弱及气候、环境因素有着密切的关系。外邪入侵影响了气血的正常循行和津液的输布，筋脉骨节得不到气血津液的温煦濡养，气滞则血瘀，湿聚津凝则成痰，这些病理产物形成后留着关节筋骨，成为新的致病因素痼结根深，难以祛除，损坏筋脉骨节。所以类风关后期关节膨大，僵直、畸形、功能障碍，这些多由痰瘀胶结破坏筋骨关节所致。病久为本虚标实或虚实夹杂，病位深在筋脉骨节甚至累及脏腑。现代医学认为类风关是一种免疫反应介导的自身免疫性疾病，发病可能是与一种异性的病原体有关，其病理机制迄今尚未完全阐明。
【类风关临床特征和诊断】类风关以中青年妇女为多见，初起自觉手指关节僵硬，隐隐作痛，常伴神疲乏力。继之远端指关节肿胀，疼痛加重，多呈对称性。掌指关节、腕、肘、肩关节也可以发生肿痛。一般趾、踝、膝关节受累迟于上肢。常表现为间歇性、游走性疼痛，僵硬以早晨为重（晨僵）。有的关节肿痛较为剧烈，或伴有受累关节附近的肌肉萎缩；有的表现为发热、皮疹、皮下结节。皮疹多发于四肢内侧和躯干部，为淡红色丘疹，不痒不痛。发热可持续数周或数月不等，热退时汗出，皮疹亦随之消退。此时伴血沉升高，类风湿因子阳性即可诊断。
【类风关辩证分型及治疗】类风关的辨证分型，目前尚无较为统一的标准。笔者根据类风关的证候及病程特点，认为以发作期、稳定期来区分，再按不同的临床表现来辨证分型是比较符合该病实际。
3.1 发作期（1）风寒湿型。症状：发病初期，轻者仅感乏力，上肢关节游走性酸楚或隐痛，轻微晨僵，恶风畏寒，肢冷，重者肢体多关节肿痛，尤以手指、指掌及腕、肘关节肿痛，屈伸不利为显著。晨僵较重或时间较长。全身疲乏无力，四肢厥冷、畏寒喜暖。关节疼痛剧烈，甚则痛如针刺刀割，疼痛多以夜间为重。脉浮紧或弦紧、苔薄白。治法：根据风、寒、湿邪之偏胜，分别予以祛风通络、温经散寒、除湿通痹等法。方药：蠲痹汤加味。（2）风湿热型。症状：肢体多关节肿胀疼痛，痛处较为固定且有明显重着感。发热，可持续数周或数月不等。疲惫乏力，肌力减退，甚至行动不便。受累关节肿胀，触之灼热，皮色不红，关节活动受限，不但上肢诸多关节肿痛，还可累及趾、踝、膝关节，压痛明显。当关节腔内积液量较多时则有波动感。有的在四肢内侧、躯体皮肤上发有红斑、皮下有结节，热退时红斑亦消。晨僵严重且时间亦长，有的至午后仍有僵硬感，舌质红、苔黄腻、脉濡数或滑数，阴虚感邪者，则见舌絳、舌光无苔或少苔、或薄黄腻、脉细数。治法：热重于湿者，宜清热燥湿，方选白虎加术汤合黄连解毒汤化裁；湿重于热者，宜利湿清热，方选宣痹汤；阴虚挟湿热者，宜滋阴清热、利湿通痹，方选六味地黄汤加味。
3.2 稳定期
（1）阳虚寒凝型。症状：受累关节肿痛、僵硬、屈伸不利，畏寒喜暖，四末不温，晨僵时轻时重，小便清长，大便溏薄，面色淡白，舌质淡、苔薄、脉沉细。治法温经散寒，方选归四逆汤加味。（2）气血不足型。症状：关节疼痛时轻时重，或因劳累、气候寒冷潮湿而发作，伴有晨僵、乏力、倦怠，受累关节屈伸不利，或关节肿大、肌力减退。面色晄白或萎黄、舌淡、苔薄白、脉细弱。治法益气养血，祛风利湿，方用黄芪桂枝五物汤加味。（3）痰瘀胶结型。症状：受累关节膨大僵硬强直、或挛缩畸形，活动严重障碍，手指过伸或向尺侧偏离，足趾外翻，关节周围肌肉萎缩，乃至手不能伸、指不能摄、足不能步，生活难以自理、甚至卧床不起，关节疼痛剧烈，多为胀痛和刺痛，尤以夜间为甚，常伴腰膝痠软、疲惫乏力，形寒肢冷诸症。治法化痰逐瘀，补益肝肾，方选益肾蠲痹丸加味。
4.体会
4.1 “晨僵”的机理和意义
晨僵是指骨节拘急、僵硬、活动受限。肢体的活动有赖气的温煦、血的濡养、关节的滑润、经络的输送与传导，一旦罹患类风关，阳气有失温煦，营血有失濡养，关节因滑膜炎症有失滑利，经络阻滞输送传导失司，故僵硬随之发生。早晨阳气已动而未盛，又被寒湿邪气所伤，所以每当早晨起床后感觉手指僵硬屈伸不利。晨僵程度重时间长则病情重，反之则病情轻；经治疗后晨僵时间缩短、程度减轻则病退，反之则病进。所以临床上询问晨僵的有无、时间的长短、程度的轻重对病情的判断和疗效观察有着重要意义。
4.2 川乌、草乌及附子的应用。川乌、草乌、附子对关节疼痛确实有良效。类风关早期风寒湿型及稳定期的阳虚寒凝型均可应用。但此三味中药均属大辛大热有毒之品，有温经散寒、祛风止痹痛及温肾壮元阳之功，用之得当立起沉疴，但须用量得当，中病即止，不可用量过大及长期使用，以免中毒。关节灼热肿痛和炎夏之际应慎用或忌用，避免助火，以遵循“以热远热”之古训。
4.3虫类搜风药的应用。类风关早期，风在经络、肌肉、用防风、羌活等祛风药足以奏效。而中后期风邪随寒湿深入于筋脉骨节，已非一般祛风药所能及，故临床上常用乌梢蛇、蜈蚣、全蝎之类并配地鳖虫等虫类搜风剔络活血化瘀药同用。
4.4 白芥子及薏苡仁的应用。白芥子辛温，能祛皮里膜外之痰，因其辛能发散，温能祛寒，而类风关之关节肿大为湿聚津凝之寒痰积于关节腔内，故除风湿热型外均可酌情使用。薏苡仁甘淡微寒，渗水利湿功效显著，寒湿型用炒薏苡仁，量宜稍大，常配白芥子、茯苓、半夏等同用。湿热型用生薏苡仁，常配土茯苓、萆薢、忍冬藤等清热利湿通痹之品同用。
