- 特色医师——谷金里
- 类风湿性关节炎的诊疗误区及展望
谷金里
[摘要] 对于类风湿性关节炎的诊疗易走入误区这一现象，本文针对性的指出一些常见的临床医生诊疗误区，并结合笔者多年的临床经验提出一些防止的办法和几点建议，意在对临床诊疗RA技术的提高有所帮助。
[关键词] 类风湿性关节炎；诊疗误区；展望
1 概述
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis RA)是一种以慢性关节炎病理变化为特征的自身免疫性疾病,是免疫调节功能紊乱所致的炎性反应性疾病.该病主要临床表现为外周关节持续性和进行性的滑膜炎,继而可引起关节软骨破坏或骨侵蚀,造成关节强直、畸形、功能丧失甚至残废[1] ，可以累及到心、肺、肾、动脉、神经及眼等。类风湿性关节炎的病程有的呈自限性,有的呈顽固进展，是现代临床常见而又十分难治的一类疾病，不论是诊断还是治疗该病都有一定的难度。国内RA的患病率在0.3-0.4%，推测国内大概有五百万RA患者。
目前广泛采用的类风湿疾病的诊断标准是根据1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，对本病诊断的敏感性及特异性均在90％以上。
但由于该病的研究尚处在发展阶段，并且一般非专科医生不容易早期发现该病，以至临床上出现误诊、漏诊的现象，直接给患者带来不良后果，甚至致残或死亡。因此对于RA的诊疗水平提高迫在眉睫，笔者在查阅文献的基础上并结合自身多年临床所得，提出在RA临床诊疗中常见的误区及几点建议，实为抛砖引玉之见。
2 类风湿性关节炎常见的诊疗误区
2.1 诊断上较大程度依赖于实验室检查结果 诊断RA的几个实验室指标有RF（类风湿因子），ESR（血沉,即红细胞沉降率），CRP（C-反应蛋白），ANA（抗核抗体）等等。其中有临床医生易把RF阳性指标作为确诊RA的依据，而事实上，RF阳性不一定就患RA，相反RF阴性未必就不是RA。RF是诊断RA的重要血清学标准之一，但不是唯一的标准，因5%的正常人，尤其是60岁以上的老年人RF可以呈阳性，且RA阳性亦可在许多的其他疾病中出现，如自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎等），感染性疾病（细菌性心内膜炎、结核、麻风、传染性肝炎、血吸虫病），非感染性疾病：弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、慢性活动性肝炎、结节病、巨球蛋白血症等。所以不能单纯依赖阳性指标诊断，但也不能否定它的确具有一定的诊断价值。值得肯定的是，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。
2.2 有症状无实验室检查的指标证明就不能诊断为RA 在临床中有些医生习惯了机械条款式的诊断疾病的方式，但是这种方法应用在RA的诊断中是不可行的，因为事实上RA早期的临床症状不典型，RF阴性，X线无改变，,用非甾体抗炎药(NSAIDs)关节症状可好转,40-50岁女性高发,可能查到已有骨性关节炎等[3]。病人可能只具备一定的临床症状，这时候就需要靠临床医生的经验，结合具体症状，如以对称性的或单一的关节红肿热痛伴晨僵的症状等来确定患者是否患RA。反之，如果仅凭实验室数据与临床症状不符就否认RA可能导致漏诊。
2.3 过分强调分型论治 类风湿性关节炎属中医痹证范畴。风寒湿三气杂至合而为痹。气血虚弱、感受外邪、邪阻经络、血脉瘀阻是本病的特点[4] 。按照传统中医理论可将RA分为活动期和缓解期。活动期的临床症状明显，而缓解期则为急性发作经过治疗后，病情相对稳定时期，关节或已变形，或不痛不肿，寒热不甚明显。急性发作期，病位在表，症状表现以邪实为主。慢性缓解期，病位在里，临床以正虚为主或为正虚邪恋。RA是种寒热错杂、虚实夹杂之病，虽然有不同的阶段，但在各阶段并非单纯的表现为一个证型，所以应当全面考虑症状制定相应的方药。而杜绝机械化操作。
2.4 对于药物的使用过分谨慎，用药种类单一 目前运用于临床上的治疗RA的药物大致有以下几种：①非甾体类抗炎药，如布洛芬、、消炎痛、扶他林等；②慢作用药（抗风湿药），如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、氯喹、柳氮磺氨嘧啶等；③糖皮质激素类药；④非上述药，包括一些新开发出来的中成药，如正清风痛宁等。在前三种药中，第一种药属于抗炎药，其抗炎作用大多都是通过抑制前列腺素E2 ，它对类风湿性关节炎的免疫反应并无影响，所以并不能控制病情，不能阻止病情的发展，但是有不少医生长期反复的使用该类药，而不敢使用后两种药，因为害怕使用了这两种药会产生不良的后果。事实上，不论是糖皮质激素类还是抗风湿类药物都是可以使用的。对于激素类药物，在RA中是有绝对适应症的：(1)类风湿性关节炎血管炎[5]"包括多发性单神经炎、综合征、类风湿肺及浆膜炎等"(2)过渡治疗：在其他药物(如改变病情药物)尚未起效时,重症类风湿性关节炎患者,可用小量激素缓解病情,如给予泼尼松10mg/d.待症状缓解后,逐渐减量[5](3)局部应用：关节腔内注射可有效缓解关节炎症。近年来的研究发现,小剂量(≤7.5mg/d)泼尼松可缓解类风湿性关节炎患者的关节症状,并减缓关节的侵蚀性改变[6]应用疗程可长至2年,之后逐渐减量,甚至低至2.5mg/d。大量研究证明,在此剂量下,患者因激素引起副作用的发生率明显减少[6]。所以要达到相对安全的使用激素类药物也不是不可能的。而对于抗风湿药，可能是由于在临床上使用的太少缺乏强有力的疗效肯定，所以非专科医生则不敢轻易尝试。不管抗风湿药确切药效如何，它从不同的环节对引起类风湿关节炎的免疫反应发挥了作用。国外主张一旦确定RA，在骨关节发生破坏之前就应及早使用本类药。并且联合用药。另外，联合用药比单纯用药要好，这点尤为值得临床医生注意。
2.5 过分依赖或滥用激素 有的医生在诊疗中，不管病人RA病情处于活动期还是静止期均大量使用激素。笔者曾见过有的医生为患者一天开出的激素用量多达80mg（无内脏病变的前提下）。殊不知过量使用激素可以导致关节畸形加重，骨质疏松，病人水、盐、糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，也可诱发或加重消化性溃疡、感染，部分可诱发神经系统病变等严重的后果。
2.6 否认中医中药的治本作用 部分临床医生认为风湿病为难治性疾病，中医中药不可能达到治本的作用，但事实证明，中医中药是可以治本的，我国著名中医专家焦树德教授采用补肾祛寒治尫汤进行治疗肾虚寒盛证就取得了良好的效果。该方以经方桂枝芍药知母汤合虎骨散加减变化而成。以治本为主，兼顾其标，辨病辨证，整体治疗。由此可见，否认中医中药不治本的作用的观点是片面的。相反，中医中药在治疗RA中发挥了重要的作用，这是西医不可替代的。
2.7 不注重心理疗法的作用及认知食物过敏可导致关节炎加重 虽说RA不是心理疾病，但是心理治疗有一定的作用。因为类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，精神状态对人体的免疫功能有一定的影响。有的患者经过治疗疗效不显著，一定程度上和心理有关，是心理上打了败仗。其实类风湿大致预后有三类：恶性类风湿，而这种病人只占10%，治疗效果差但可缓解症状；慢性病程性类风湿，这种患者通过合理治疗可以获得满意疗效；另有10%病人可在首次疾病发作后自发性缓解消退。所以患者应当乐观对待RA。而有的RA患者由于长期受疾病的折磨，往往丧失了治疗的信心，悲观失望的情绪自然对治疗不利。所以，不论是医务人员还是病员家属，必须深切同情并关怀患者的治疗和生活，鼓励患者增强信心，乐观积极的面对疾病,督促患者制定一个长期与疾病作斗争的计划，密切配合医生坚持治疗，以争取最好的疗效。由此可见，心理疗法应当是本病治疗方案中的重要组成部分。另外在临床上要认真对待患者有关食物的摄取和关节炎的严重性之间关系的抱怨并避免过敏会引起不良反应的食品。据挪威科学家佩尔布兰采格最新研究发现:类风湿关节炎患者全身免疫反应和肠胃免疫反应都不正常,血液和肠液样本中的抗体水平高得惊人,尤为是食用牛奶、鸡蛋、猪肉和鱼类食品之后。这些食品过敏可导致类风湿关节炎加重。其实在中医经典文献中都有“忌口”之说，充分证明了中医药治疗疑难病的实用性和科学性。
2.8 关节畸形即诊断为RA 个别医生认为只要出现关节畸形就诊断为RA。其实不然，多发性鹅颈样和钮孔花样畸形、掌指关节尺侧偏移及远端尺骨背侧半脱位是类风湿性关节炎的特征性改变[7]。但是血清阴性病如强直性脊柱炎、银屑病关节炎,甚至骨性关节炎均可能引起关节畸形[8]，出现类似表现。所以不能单纯依此为RA诊断依据。
2.9 与类似疾病的鉴别相混淆 临床上，有的医务工作者易将RA与其他类似疾病相混淆。例如原发性干燥综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎（AS）等。原发性干燥综合征患者60%有关节痛，至少有50%的RF滴度增高，但由于它主要侵犯外分泌腺体，尤其是唾液腺、泪腺为主，所以会有相应的临床症状和体征。骨关节炎中的Heberden结节、Bouchard结节引起的关节肿胀与RA的是不同的。并且骨关节炎多影响到远端指尖关节，而类风湿关节炎多影响腕、掌指关节。从年龄角度上看，骨关节炎主要发生在老年人，而RA可发生在各个年龄段。强直性脊柱炎好发于男性,主要累及脊柱关节,呈轴性分布,缺乏皮下结节，RF检测阴性, 人白细胞抗原(HLA-B27)阳性率很高，有助于鉴别。
3 发现与展望
综合上述可以发现，RA的临床诊断相当的重要，正确的诊断有助于指导医务人员合理的用药，可以有效的控制病人病情发展，提高患者的生活质量。另一方面，RA的正确诊断，避免了由于因用药失误而对病人身体造成的损害和不必要的花费。此外，合理的用药方案和心理治疗及食物忌口也是不可忽略的环节。笔者认为，在诊断类风湿性关节炎时，应当坚持以病史及临床表现为主要诊断依据，以实验室阳性指标为辅，综合分析；在治疗RA时应当在正确诊断基础上合理用药，最好是中西医结合治疗、内外治结合治疗，以中医中药及外治为主，积极阻止病情发展，避免不合理用药。
中医作为一门博大精深的医学，必然有更好的治疗方法等待大家去发掘。久痛入络、久痛多瘀、久病多虚、久必入肾是风湿类疾病的共性。利用好这四个特点深入探索，必将更好指导临床医生治疗RA，从而为攻克本病提供新的诊断思路和方法。中医的疗效较好，毒副作用较小，因此从中医领域进一步寻求治疗RA有广阔的发展空间。笔者在搜集临床资料中发现，只要作到早期发现、早期合理治疗，40%的类风湿患者是有康复的可能。此外，笔者建议，应当加大对群众的风湿免疫疾病预防卫生保健知识的宣传，同时也希望从事风湿病研究的相关人士能够从中医的角度，恰当的结合西医一些观点进一步修订出适合于本国医疗特色的诊疗方案，使之更适合国内临床医生，特别是基层医生的需求，以期提高本病的诊断和治疗水平，达到“未病先防、既病防变”，从而为国家节约医疗资源，亦是为患者解决了看病难、看病贵，或因病致残、因病返贫的问题。
